英国国民保健服务监察专员批评该服务的护理监管机构未能对一名5岁男孩在专科病房的死亡进行适当调查。

　　男孩的养母是英国国家医疗服务体系的一名医生，她指责照顾男孩的护理人员煽动“掩盖”男孩的死亡，并阻挠她了解真相的努力。

　　监察员批评了护理质量委员会（CQC）未能对男孩死亡调查中出现的证据采取行动，这些证据使人们对信托机构对事件的描述产生了怀疑。

　　监察员Rebecca Hilsenrath的裁决是对CQC可信度的又一次打击，卫生部长Wes Streeting在7月份宣布CQC“不符合目的”。

　　希尔森拉斯说，这个案例表明，监督卫生部门的各种监管机构需要确保，当出现错误时，医疗服务提供者表现出透明度和问责制。

　　司法特派员没有说出男孩的名字。他患有神经障碍，和他的养父母住在谢菲尔德，他们从他六个月大的时候就开始照顾他。2017年5月的一天早上，他被发现死在自己的婴儿床上，当时他在萨里郡塔德沃斯一家由慈善机构儿童信托基金运营的专门住宿儿童之家住了六周。

　　阅读更多

　　他一直做得很好，没有重大的潜在身体或医疗问题。起初，CQC根据慈善机构的说法，认为他的死亡是自然的。

　　但对他死因的调查发现，他的婴儿床周围用来防止受伤或摔倒的软垫保险杠松动后，卡住了他的脖子。调查发现，他死于“被一个松动的婴儿床保险杠卡住，导致呼吸道阻塞而死亡”。

　　男孩的养母要求匿名，她向CQC投诉，对其回应不满意，向申诉专员提出了她的担忧。

　　“当护理出现问题时，应该追究责任，必须吸取教训。如果这种情况没有发生，悲伤的家庭将遭受额外的痛苦，他们不得不更加努力地寻找他们正在寻找的答案，”希尔森拉斯说。

　　“监管机构必须确保审查所有可用的证据，为所有相关人员揭开真相，防止其他人经历同样的创伤。”

　　验尸官卡伦·亨德森（Karen Henderson）博士听取了调查结果，她对儿童信托基金会的行为非常关注，因此发布了一份预防未来死亡的报告——一份法律警告，必须根除同样事件发生的危险，以保护病人。

　　在报告中，她强调，在男孩死后不久参加信托的警察和验尸人员“没有完全了解他的死亡情况”。例如，他们没有被告知他的尸体是在什么位置被发现的，他已经死了“一段时间”，或者保险杠是在他脖子上被发现的。

　　验尸官补充说，信托基金“没有承认（男孩）的死因缺乏透明度和公开性，也没有承认信托基金没有对他的死亡进行适当的调查，也没有向相关法定机构通报他的死亡情况”。

　　调查结束后，儿童信托基金会表示接受验尸官的调查结果，并向男孩的家人道歉。在当时的一份声明中，该公司表示：“我们的高级领导团队已经成立了一个行动小组，致力于开发新的流程和系统，以解决验尸官的担忧。”

　　“这是我们在（男孩）死后的过去五年里已经采取的措施之外的补充措施；包括新的床和帆布床，以及改变我们的夜间监控政策。”

　　在接受《卫报》采访时，男孩的养母说：“我认为（信托基金）毫无疑问在掩盖事实。我真的很生气。我觉得（她儿子的）生命不重要。

　　“CQC应该更好奇才对。作为一名医生，我已经习惯和CQC打交道了。但我对一个本应尽最大努力确保照顾弱势群体的地方安全的组织失去了信任。他们没有看到这里的东西没有加起来。

　　“感觉CQC是在保护信托和它的声誉。只有司法特派员给了我答案，因为他们不给我任何答案。”

　　CQC的成人社会护理和综合护理首席检查员詹姆斯·布利恩（James Bullion）承认，监管机构让男孩的家人失望了。

　　“每个人都有权期待安全、高质量的护理，以及一个他们可以信任的监管机构，为他们和他们所爱的人的利益行事。我们在这件事上做得不够，我们对这对这个小男孩的家庭造成的影响深表歉意。”